Medisiner på blå resept

Behandlingen hjalp mot kroniske plager – fikk nei til å få dekket utgiftene

Kvinnen brukte botoxbehandling mot bekkensmertene, og mente at det gir god effekt mot plagene. Se hvorfor hun likevel ikke får dekket utgiftene på blå resept.

BLÅ RESEPT: Har du en sykdom eller plager hvor medisinene man normalt bruker mot lidelsen ikke fungerer, kan du søke om å få andre legemidler på blå resept. Men det krever dokumentasjon på at disse faktisk hjelper mot plagene. Illustrasjonsfoto: NTB Vis mer

Berit B. Njarga

Publisert tirsdag 21. mars 2023 - 06:00

Følg Vi.no på Facebook og Instagram, og motta nyhetsbrev ved å registrere deg her.

Har en pasient en alvorlig sykdom kan pasienten i noen tilfeller ha behov for en annen legemiddelbehandling enn den som normalt blir brukt for sykdommen. I slikte tilfeller kan legen søke såkalt individuell stønad på vegne av pasienten, som innebærer at pasienten får dekt disse andre legemidlene på blå resept. Deretter fatter Helfo vedtak om pasienten skal få dekt kostnadene til de andre legemidlene.

I dette konkrete tilfellet har pasienten derimot fått nei til å få utgiftene for sine behandlinger på blå resept, selv om hun selv opplever at det er den eneste behandlingen som har gitt henne god effekt over tid mot bekkensmertene.

Annonsørinnhold

Nordea pensjon

Både Helfo, Helseklage og til slutt Trygderetten sier nei til at kvinnen skal få kostnadene dekket.

Blå resept: Reglene, begrensningene og mulighetene

Vi Pluss

Sykdommen som aldri lar deg hvile

Vi Pluss

Krever vitenskapelig dokumentasjon

Kvinnen dette gjelder har hatt smerter i bekkenet i mange år etter flere operasjoner, og har dessuten forsøkt bruk av en rekke medikamenter mot problemene hennes – medisiner som hun kan få på blå resept. Disse har derimot ikke gitt god effekt, eller har gitt plagsomme bivirkninger.

Kvinnen har derimot forsøkt botoxbehandling for plagene – og opplever god effekt av denne behandlingen. Dermed har hennes lege søkt om å få dekt utgiftene til behandlingen på blå resept.

Misfornøyd med legen? Slik klager du

Vi Pluss

Dette sier loven om individuell stønad

Blåreseptforskriften paragraf 3: Det kan ytes stønad til legemidler etter individuell søknad for bruk som ikke er omfattet av § 2 når det for den enkelte pasient kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemidlet hensyntatt tilstandens alvorlighet. Ved høy alvorlighet aksepteres høyere ressursbruk i forhold til nytten enn ved lavere alvorlighet. Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn for å yte stønad i tilfeller der det finnes relevante forhåndsgodkjente legemidler for den aktuelle sykdommen.

For legemidler med markedsføringstillatelse i Norge etter 1. januar 2018, eller der søknad om markedsføringstillatelse er til behandling i Norge eller det europeiske legemiddelbyrået, ytes det ikke stønad uten at det er gjort en metodevurdering etter legemiddelforskriften § 14-3.

For legemidler som er metodevurdert, men der vilkårene i legemiddelforskriften § 14-5 ikke er oppfylt på gruppenivå, kan det kun ytes stønad for den enkelte pasient dersom særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av behandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet for denne pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig.

For legemidler uten markedsføringstillatelse for aktuelt bruksområde kan det kun ytes stønad dersom legemidlet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen. Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn for å yte stønad til legemidler uten markedsføringstillatelse for den aktuelle sykdommen dersom det finnes relevante legemidler med markedsføringstillatelse.

Det ytes ikke stønad til legemidler i reseptgruppe A eller B, jf. legemiddelforskriften § 7-3 eller til reseptfrie legemidler og legemidler unntatt reseptplikt. Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet bemyndiger, kan gjøre unntak fra dette.

Søknad om stønad fremmes av lege på vegne av pasienten. Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, fatter vedtak i hvert enkelt tilfelle. Vedtak om stønad kan tidsbegrenses.

Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, gir nærmere retningslinjer om vilkår for stønad etter denne bestemmelsen, herunder krav til utforming og innsending av søknad.

Nav: Dette må til for å bli ufør

Vi Pluss

Årsaken til at hun derimot får nei til dette, også ved klage og etterfølgende behandling i Trygderetten, er mangelen på dokumentasjon. For som Helseklage påpeker, som har behandlet avslaget fra Helfo etter klage fra kvinnen, er det et vilkår at det foreligger publisert, vitenskapelig dokumentasjon for effekt når et legemiddel skal brukes utenfor godkjent bruksområde, i dette tilfellet botox. De skriver og at det heller ikke kan legges vekt på opplevd effekt hos den enkelte pasient, ettersom regelverket ikke åpner opp for at de kan vektlegge dette i sin vurdering.

Mangler diagnose og lider i stillhet: Migrene-hjelpen mange aldri får

Vi Pluss

Ny psoriasis-medisin: - Et fantastisk alternativ

Vi Pluss

Ikke dokumentert effekt

Saken har endt i Trygderetten, hvor de er enig i vurderingen til Helseklage: De påpeker at det er et krav om at legemidlet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen, dersom man skal få dekt utgiftene til behandling. Og studiene det vises til i søknaden fra kvinnens lege, er begge små – og viser ikke godt nok effekten av botoxbehandling ved den ankende parts smertebilde og diagnoser, mener Trygderetten.

De påpeker samtidig at ved behandlinger av kvinnen med botox, får hun også sterke smertestillende, og at det ikke er dokumentert at det er Botox i seg selv som har den altoverveiende smertestillende effekt hos den ankende part.

Trygderetten påpeker til slutt at regelverket om individuell stønad også presiserer at det må påvises effekt av behandlingen på gruppenivå. «Det at den ankende part opplever effekt av behandlingen, kan derfor ikke tillegges vesentlig vekt».

Du kan lese hele Trygderettsvedtaket her.